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盆底功能及功能障碍与腹盆腔生物动力学
来源: | 作者:runmedcom | 发布时间: 212天前 | 280 次浏览 | 分享到:
      女性盆底功能障碍是以压力性尿失禁、盆腔器官脱垂、慢性盆腔疼痛、性障碍排便常等为主要病症的组妇科问题。其主要病因是盆底支持组织薄弱,进而盆腔脏器移位而引起的盆腔器官位置或功能异常。女性盆底器官主要有尿道、膀胱、子宫、阴道和直肠。这些器官自身缺乏固有的形态和强度,而由盆底韧带、肌肉和筋膜组成的肌性弹力系统相互协调、支撑,以赋予其特有的形态、强度和功能。本文从盆底肌肉、韧带、整体支持系统动力学以及盆腔手术、妊娠、分娩对盆底生物力学的影响方面,对盆底功能和功能障碍的发生进行阐述:

  1 女性盆底功能的整体支持动力学概念

  女性盆腔是由骨骼、肌肉、韧带、器官组成的一个整体。1990一1993年Petros和Ulmsten提出了著名的盆底整体理论(integry theory),使现代解剖学对盆底结构和功能的认以更加精致。该理论认为,女性盆底是一个骨骼、结缔组织、器官相互关联的整体,对盆底功能和功能障碍要以相互联系和动态的解剖学新视角进行认识。在整体理论中,“结构”是静态的,“形态”是动态的,结构决定形态,形态赋予结构功能,静态与动态相互转化。结构的损伤导致形态和功能异常,同样结构的修复能引导功能的恢复。整体理论强调把盆底功能和功能障碍与最容易受损伤的结缔组织相联系。为便于判断,提出了盆底“三腔室(three zones)”概念,将盆底在垂直方向划分为前、中、后三个腔室,前腔室包括:阴道前壁、膀胱、尿道;中腔室包括:阴道顶部、子宫;后腔室包括:阴道后壁、直肠。通过3个区域的划分,把结缔组织损伤节化到各个腔室,,1994年DeLancey又提出了盆底支持“三层面”学说,在水平方向上将盆底支持分为3个层面:第1层面:由骶韧带-子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3;第2层面:由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线,与直肠阴道筋膜、肛提肌中线一起支持膀胱、阴道上2/3和直肠;第3层面:为远端支持,由耻骨宫颈筋膜和盲肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体,支持尿道远端。整体理论认为.不同腔室和平面之间的损伤可能是相互独立的,例如第l层面的顶端缺陷常导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂,第2、3层而的缺陷多导致阴道前壁和后壁脱垂。同时,不同腔室和水平的损伤又可能是相互影响和共同存在的,例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术(Burch术)后常有阴道后壁膨出发生;阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术(sacrospinous ligment fixation)后常会发生阴道前壁膨出。总之,不同腔室,不同阴道支持轴水平是一个解剖和功能的整体。盆底的肌肉、神经和结缔组织是作为一个整体的动力系统相互协调而发挥作用的。

1.1  盆底的静力解剖学    

盆底的静态支持主要由韧带和筋膜构成,其主要成分是胶原和弹性蛋白,这两者会随着年龄的增长而发生变化。筋膜是附着在器官表面,连接器官肌肉和韧带的纤维肌性组织:盆腔内存在两种类型筋膜:壁筋膜和脏筋膜。壁筋膜覆盖骨骼肌并为骨性盆腔提供肌附着点,其组织学特性在于其具有规则排列的胶原。脏筋膜是连续的.由疏松排列的胶原、弹力蛋白和脂肪组织构成的网状结构,贯穿于整个盆腔.筋膜内有血管、淋巴和神经,走行至盆内器官。筋膜凝聚而增厚致密的部分称为韧带。盆底的筋膜和韧带对器官起悬吊和固定作用。盆底的主要韧带:位于前盆腔的有尿道外韧带(EUL)、耻骨尿道韧带(PUL)和耻骨膀胱韧带(PVL),与前阴道壁共同形成尿道F“吊床”,对尿道、膀胱起悬吊支撑作用;中盆腔有耻骨宫颈筋膜(PCF)、盆筋膜腱弓(ATFP)和宫颈环;后盆腔有子宫骶韧带(USsL)、直肠阴道筋膜(RVF)和会阴体(PB)。韧带中存在神经、平滑肌和血管,表明韧带如同器官的筋膜层一样是具有活性的收缩结构。各韧带的生理作用分别是:耻骨尿道韧带起始于耻骨联合背侧面的低末端,以扇形下降从中间插人中尿道,随后从侧面插入耻尾肌和阴道壁。外尿道韧带将外尿道口固定于耻骨降支的前面,此韧带向上延伸至阴蒂,向下延伸至耻骨尿道韧带。盆筋膜腱弓水平方向韧带,在耻骨联合处的起始点先于耻骨尿道韧带,结束于坐骨棘:盆筋膜腱弓通过其筋膜将阴道悬挂于骨盆。提肌板的肌力和邻近的肌张力作用于盆筋膜腱弓、韧带以及阴道。子宫骶韧带的作用是悬吊阴道顶端,同时它还是下拉肌力和肛门纵肌最有效的插入点。子宫骶韧带起始于第2、3、4骶椎,随后附着于宫颈环,其主要的血供来源于子宫动脉的降支。耻骨膀胱韧带插入前宫颈弧,此结构是前膀胱壁上的坚硬的纤维肌性组织,其作用是维持膀胱前壁张力。

1.2   盆底的动力解剖学

    盆底的生物动力学主要由附着在盆底不同平面的肌肉所产生。盆底肌肉排列成3层:上层、中层、下层。上层前方由耻尾肌前部构成,后面由提肌板构成。其作用力为水平方向,主要是将器官向前或向后牵拉,对器官起支持作用以及开放关闭尿道.阴道和直肠。其中耻尾肌的起始点在耻骨联合下缘的上力大约l .5cm,终止于远端阴道外侧壁,产生向前牵拉的力;耻尾肌的侧面部分在直肠后展开,相互之间与来自于尾骨肌和髂尾肌的纤维连接最后形成提肌板。提肌板终止于直肠后壁,在直肠反向移动过程中发挥重要作用。肛提肌及筋膜构成的盆隔是盆底最坚韧的一层。新近对肛提肌的研究发现:肛提肌作为一个整体发挥作用,但在功能上把它分成两个主要部分进行描述:即盆隔部分(尾骨肌和髂尾肌)和支持脏器部分(耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌)。这些肌肉来源于两侧骶骨和尾骨的侧壁。肛尾肌或肛提肌板代表尾骨肌在尾骨的融合。肛提肌由髂尾肌和耻尾肌组成,在两侧沿盆壁延伸到达耻骨联合后方。肛提肌形成盆隔,其内有尿道、阴道和直肠穿过称生殖裂孔。盆腔肌肉功能正常时,盆腔器官保持在肛提肌板之上,远离生殖裂孔,腹腔内压力增加将盆腔内器官向骶骨窝推挤,肛提肌板能防止其下降。肛提肌的内、外表面各覆盖有一层筋膜。内层位于肛提肌上面,称盆筋膜.为坚韧的结缔组织膜.覆盖盆底及盆壁,其某些部分的结缔组织较肥厚,向上与盆腔脏器的肌纤维汇合,分别形成相应的韧带,对盆腔脏器有很强的支持作用。

    中间肌肉层主要由肛门纵肌构成。肛门纵肌足垂直走向的肌肉,此肌肉在憋尿过程中能够产生向下的作用力使膀胱颈关闭,并在排尿过程中伸展和打开流出道。肛门纵肌是由提肌板、耻尾肌侧部和耻骨直肠肌的纤维组成。耻骨直肠肌起源于耻尾肌正中,横跨3个肌肉层。虽然耻骨直肠肌向下延伸至中间肌层,但是在分类时将其归到上层肌肉中。耻骨直肠肌为垂直走向,在耻尾肌前侧面之后沿正中走向。耻骨直肠肌紧靠直肠前壁延伸,然后插入直肠后壁。尽管耻尾肌的前侧面是扁平的、水平走向的肌肉,但是耻骨直肠肌是垂直水平,并沿着低于耻尾肌的前侧面中问走向。根据解剖学知识,如果肛门外括约肌很好地固定在肛门纵肌上,提肌板将会被向下牵拉。当提肌板止于赢肠后壁时,肛门纵肌收缩将直肠呈向下的角度牵拉。

下层肌肉由会阴膜及其肌肉构成,包括球海绵体肌、坐骨海绵体肌和横向会阴肌浅层以及肛门外括约肌。这层肌肉的主要作用是稳定尿道、阴道和肛门远侧部,同时还帮助容纳腹部内容物。这层肌肉也能够产生向下的力作用于尿道、阴道和肛门。会阴体是球海绵体肌和肛门外括约肌收缩的关键锚定点。深部横向会阴肌将会阴体上部固定于坐骨结节具有侧面稳定会阴体的作用。肛门外括约肌的作用是作为会阴体的张肌,同时它还是直肠纵肌的主要插入点。在肛门外括约肌和尾骨之问是肛后板,肛后板是一个腱性结构,其中含有止于肛门外括约肌的横纹肌。

  1.3  盆腔的功能解剖学
    
    腹盆肌均为骨骼肌,有持续张力并能进行自主收缩。通常腹肌与盆底肌是协同收缩的,腹肌收缩可激发盆底肌收缩:Sapsford等报道盆底肌在以下3种状态下会激活:空腹时、屏住呼吸时和腹肌收缩时。Neumann等。也发现如果没有腹横肌及腹内斜肌收缩,尿失禁妇女的盆底肌不可能充分收缩。由于重力的关系,直立位(坐位和站位)较卧位使腹内容物对盆底结构的压力更大。坐位使盆底可能处于水平与垂直位之间;减轻腰部脊柱前凸的坐姿(如懒散坐姿),与其它坐姿比较,可能使作用于膀胱的压力增加。姿势引起的膀胱尿道后角增大可能引起漏尿。

    盆底整体理论用两种稳定状态描述正常的尿道和直肠功能,即关闭和开放。在膀胱颈尿道关闭过程中,需要3种定向肌力的作用。向前锚定于耻骨联台的尿道外韧带(EUL)和耻骨尾骨肌(PCM),以及向后向下的提肌板(LP)和肛门纵肌(LMA)。如果耻骨尾骨肌松弛,只有提肌板、肛门纵肌向后向下的力,则尿道开放。肛门的控制也同样受到3种定向肌力的作用,耻骨直肠肌(PRM)围绕并锚定肛门,其收缩向前牵拉阴道末端和肛门后壁;提肌板和肛门纵肌向后向下收缩牵拉直肠形成肛门直肠角;如耻骨直肠肌松弛.提肌板和肛门纵肌向后向下收缩打开肛门直肠角,利于排泄!以上肌力因锚定点结缔组织损伤受到破坏,无法实现力的传导,器官的开放、闭合功能就会发生障碍。

2  腹盆腔手术、妊娠、分娩与盆底生物动力学

2.1   腹盆腔手术对盆底动力学的影响
    
    子宫在盆腔中起着中心结构的作用。子宫颈环围绕着子宫颈,是主韧带、子宫骶骨韧带的附着点,同时还几乎与所有的盆筋膜和韧带相连,故任何作用于子宫颈的腹腔内压力均会分布到这些筋膜韧带上:经腹或经阴道全子宫切除术后由于阴道顶端的韧带和筋膜的损伤,潜在地改变了力的分布,造成力施加于薄弱的阴道.易导致阴道顶端“膨出”。阴道上部缺陷是阴道脱垂的主要发病因素。保留宫颈(次全子宫切除术)也许是有益的,尤其是保留子宫骶韧带的血供。当宫颈必须切除时,可行筋膜内子宫切除,由于保留韧带、筋膜等支持结构.保留了阴道长度,有助于预防此类“膨出”。

2.2   妊娠与盆底生物动力

    尿生殖器官区域中的结缔组织对激素具有很高的敏感性。妊娠期膀胱尿道发生一系列生理性变化,激素的影响使尿道平滑肌张力改变,孕早期膀胱容量增加。妊娠期特有的身体姿势使膀胱和尿道内压力增加,尿道压力随孕龄逐渐增加,可能是妊娠期尿失禁的原因之一。随着妊娠子宫体积和重量的逐渐增加,子宫在盆腔内的位置渐渐变垂直,到孕晚期子宫几乎变成一个垂直器官,越来越大的压力直接施加于盆底的支持组织。妊娠期胎盘激素的作用使盆底韧带胶原溶解增加.韧带松弛,同时阴道膜的膨胀性增加,这些改变使产道在分娩过程中易于进一步扩张,但宫颈环受到的合力增大.作用于生殖裂孔,盆腔器官下移,尿道闭合压下降.易发生压力性尿失禁。

  2.3   阴道分娩对盆底结构的影响    阴道分娩是盆底结构损伤的最危险因素,尤其是第二产程延长、分娩巨大胎儿和阴道手术助产。应用肌电描记法、阴部神经传导测试法等研究盆底肌肉,发现阴道分娩后盆底肌肉组织出现神经支配去极化现象,导致盆底收缩能力降低。snooks等通过5年的调查,分析非产钳分娩的经产妇肛门外括约肌肌电图,与产前6个月比较,与初产妇比较,其盆底左右阴部神经末梢运动潜伏期增加。肛门最大自主收缩压力明显降低。阴道分娩可导致会阴撕裂伤、肛门外括约肌损伤。另有研究表明,阴道分娩后会出现盆底肌局部肌肉缺损,如耻尾肌体积缩小与肌力相关,尿道旁及阴道旁结构变化等,产生的缺陷可能是多处的”。但是分娩导致的结缔组织损伤最初在临床上不易觉察,随着产次增加及年龄增大,这种缺陷逐渐明显。

       生物力学是研究生命体运动和变形的学科,其基本内涵是运用力学原理、理论和方法深化对生物学及医学问题的定量认识。熟悉盆腹腔生物动力学,对深化盆底功能障碍的认识并采取正确的治疗策略是十分重要的。