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产后性功能障碍常见类型及诊断量化标准
来源: | 作者:runmedcom | 发布时间: 203天前 | 228 次浏览 | 分享到:
      女性性功能障碍(femalesexualdysfunction,FSD)发病率很高,据悉美国FSD占成年妇女的30%~50%,是一种与年龄相关、呈进行性发展的疾病。l998年美国泌尿系疾患基金会提出了关于FSD的定义和分类。FSD是指女性个体不能参与其所期望的性行为,且在性行为过程中不能得到或难于得到满足,这些感受包括性欲减退、性唤起障碍、性高潮障碍、性交痛、阴道痉挛。产后性功能障碍也是女性发病率较高的疾病。女性在生育完结之后,特别是有多次生育史或人工流产史的女性,其盆底及阴道组织会变得松弛,进而引起性生活不适或缺乏性快感,使夫妻性生活质量下降。有报道指出妊娠期间缺乏盆底训炼、分娩时胎儿损伤阴道及其周围的神经肌肉组织结构、盆底结构及功能的改变是产后女性性功能障的主要原因[1]。目前,文献报道的产后性问题变化趋向一致,即产后3个月内性问题较妊娠前明显,产后6个月时性功能障碍的问题发生率虽有所下降,但未降至妊娠前水平[2]。据记载妇女妊娠前性问题的发生率仅为%l~38%;产后性问题的发生率明显增加至49%~83%;初产妇产后性问题的发生率高达70.6%。因此,认识产后女性性功能障碍并展开理论和临床研究具有重要现实意义。现就产后常见FSD的分类及诊断量化标准分述如下。

  1 产后常见FSD的类型及诊断

  1.1 性欲低下或性唤起障碍(hyposexuality) 亦称性欲抑制,是指个体持续反复地对性活动缺乏兴趣或缺乏性幻想。在晚期妊娠或生育之后,特别是多次妊娠、人工流产、引产或分娩后,盆底直肠和阴道周围的组织结构会因生理性改变或病理性受损变得松弛下垂,引起性生活产生不适,质量下降,甚至有可能导致性活动的心理危机。此外,分娩方式与性生活质量也关系密切,若在足月晚期妊娠中出现巨大儿、急产、难产、产妇用力不当而致产程延长以及分娩时会阴大侧切、产钳术、胎头吸引术、粗暴加压牵引接产等,均易引起大小阴唇、阴蒂、会阴浅层肌群或深层肛提肌群以及肛门括约肌等组织结构直接损伤或其中丰富的神经纤维损伤, 导致这些在接受性刺激或在性唤起过程中具有重要功能的组织结构丧失其性敏感的作用,最终导致性唤起障碍[3]。倘若在妊娠期和(或)产后早期积极地进行盆底训炼,可改善盆底神经肌肉结构组织功能低下的问题,提早修复盆底的损伤,提高性生活质量。

1.2 性高潮障碍(orgasmdisorders) 亦称为“性冷淡”,是指个体反复的或持续出现的在性交活动中性高潮体验抑制或缺乏。主要表现为即使在充分的正常性兴奋状态下(手淫或性交),反复出现高潮延迟或缺乏。但如果通过某种方法(女性性用品)可达到性高潮,就不能视为性高潮缺失。根据临床特点,性高潮障碍可分为终身性和获得性,以及广泛性和境遇性等几种类型[4-5]。终身性性高潮障碍者常具有广泛性的特点,女性从未体验过通过任何刺激的性高潮,在未婚女性中常见。获得性性高潮障碍者既可能是广泛性的亦可能是境遇性的,这些女性在性高潮障碍发生之前曾经历过高潮体验。有资料表明获得性性高潮障碍总体发生率在30%左右,是其他类型女性性功能障碍的4倍[6]。而产后性高潮障碍多半都是获得性的性高潮障碍,主要原因之一是产后卵巢分泌的性激素水平比较低,阴道黏膜的柔润度和弹性差。即使损伤轻微抑或择期剖宫产,支撑阴道的筋膜和肌肉在分娩后还是会变得松弛,也会使阴道的握力减退,间接导致性高潮障碍。这可能是由于孕中期开始,胎盘分泌了大量的孕激素、松弛素等,造成盆底组织结构及胶原的变化,降低支持结构的强度。另外,阴道分娩尤其是难产能不同程度地损伤盆腔器官的韧带和盆底结构组织中的筋膜、肌肉及其支配的神经等支持组织,且随着阴道分娩次数的增多损伤加重。阴道黏膜神经组织学变化也显示,阴道前壁近尿道处黏膜神经纤维分布减少,但这种异常在产后2个月逐渐恢复正常。因此,经阴道分娩的产妇80%盆底肌肉神经的损伤是隐性的,但为可逆的,大部分因分娩所致的盆底功能障碍随着产后阴部神经恢复重建,产后性高潮障碍也会随之消失。

1.3 阴道痉挛(vaginismus) 是指在向阴道插入阴茎或其他替代物时,阴道外1/3和骨盆底部肌肉不随意地痉挛性收缩而妨碍性交或性交不能[7]。阴道痉挛常常出现在性交时阴茎插入前或插入过程中。这种痉挛相对较弱时阴茎可勉强插入,但常引起性交疼痛,强烈时以致于不能插入。有些患者不能忍受进入阴道的一切物体,而有些患者仅在性交时出现。这类患者大多数具有相对正常的性唤起,亦有正常的高潮反应。阴道痉挛的女性具有不同程度对性行为的恐惧和回避,这种状态往往给患者带来巨大的痛苦,并可导致与性伴侣间关系的紧张。阴道痉挛最常见于受过高等教育或高收入社会阶层的女性,目前尚未见普通人群中阴道痉挛患病率的资料。而产后阴道痉挛患者比较少见。

1.4 性交疼痛或性交困难(dyspareunia) 是指持续的或反复出现的发生于性交前、中、后各时期生殖器的疼痛。女性主要表现为阴道、外阴及下腹疼痛,性交疼痛往往会导致一些其他形式性功能问题的出现,极大地影响患者的性生活质量,进而引起女性对性活动心存恐惧,苦恼、焦虑、抑郁是患者常常出现的情绪问题,婚姻危机亦很常见。产后性功能障碍中性交疼痛占第1位。英国医师协会调查了438名产妇,53%的妇女在分娩后2个月出现性交疼痛[8]。造成这一状况的原因在于,一方面长期以来妇女受传统文化习俗的影响,对性生活有错误观念,即使夫妻间有性生理和性心理方面的不和谐,也多羞于启齿,更极少求医;另一方面,部分医师也由于受传统伦理观念和社会舆论的影响,加之缺乏这方面的知识和经验,因而对病人的性问题有所顾忌。Gardella等[9]认为性交疼痛与产钳术相关,剖宫产对此有保护作用,提出以选择性剖宫产作为避免会阴损伤、提高产后性生活质量的方法。但依此概念可能造成剖宫产率的升高,因而在医学界受到质疑。Barrett等[10]的研究结果表明,产后3个月性交疼痛与阴道分娩和妊娠前有性交疼痛史有关,产后6个月性交疼痛与分娩方式无关,仅与妊娠前有性交疼痛史及产后6个月仍在哺乳有关。多数有关产科因素和盆底疾病关系的研究认为阴道助产、阴道试产后的剖宫产、多产、巨大儿等因素与盆底功能障碍性疾病发生有关。也有许多学者持不同的观点,认为妊娠本身就会改变或损伤盆底结构功能,阴道分娩不会导致盆底不可逆损伤[11]。Viktrup等[12]认为选择性剖宫产对盆底结缔组织的“保护”作用到底有多大,没有令人信服的答案。Groutz等[13]则强调阴道分娩可能导致的盆底损伤不是剖宫产的理由,选择性剖宫产对其并无明显的保护作用。这类情形与我国少生优生国情不相符,我国亦缺乏局部地区的调查报告。但应该指出,选择性剖宫产不是预防盆底损伤的适应证。

2 国际上对FSD诊断的量化标准

目前国际上诊断FSD多采用诊断量表的方式,主张无损伤、量化、保密、简化的FSD诊断。表1是国际上仍在使用的性欲低下和性交疼痛评估量表[14]。这两类问题也是产后最常见的FSD。
除此之外,国际上还有根据6个月内情况评估阴道痉挛(性交恐惧症)诊断量表、性高潮障碍诊断量表、性兴奋障碍诊断量表及性厌恶诊断量表。

3 产后FSD的量化诊断
  对产前性功能正常的女性产后出现FSD,我国按照国际上通用的女性性功能障碍诊断量表制定了适合我国产妇的产后性功能障碍诊断量表。表2是根据多年的临床经验制定的产后性功能障碍诊断量化及评分表[15-17]。在临床上使用该表量化评估评分诊断起来简单,实用性强。临床实践中通过医生单独对产妇进行调查,严格保密,当场完成问卷调查,形成诊断结论。
  总之,产后FSD的诊断也在探索之中,目前还没有比较统一的诊断标准,采用诊断量表的形式被许多国家所接受。在临床工作中发现产后产妇阴道肌力的变化对其性生活有很大影响,阴道肌力<Ⅲ级的产妇患产后FSD的比例增加。将阴道肌力<Ⅲ级者作为产后FSD诊断的对象,结合产后FSD诊断量表,其诊断准确性大大增加。另外,如果产妇阴道有伤口未愈合、出血、瘢痕等情况,实验室检查发现雌激素低下,也有助于确定诊断。因此,在综合询问患者病史的情况下作出诊断十分必要。